SURAT PERNYATAAN HAK MILIK
Yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Warga
Negara :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya dan
sanggup diangkat sumpah bahwa saya ada mempunyai, memiliki, menguasai,
mengusahai, atas sebidang tanah seluas lebih kurang …….. M2 (……………………………..)
terletak di Provinsi …………………., Kabupaten ……………………….., Kecamatan ……………………..,
Dusun ……………………., Desa …………………………..
Dengan batas-batas sebagai
berikut :
Utara
dengan : ……………………….
Timur
Dengan : ……………………….
Selatan
Dengan : ……………………….
Barat
Dengan : ………………………
·
Tanah tersebut saya peroleh/kuasai berdasarkan
(warisan Orangtua)
·
Diatas tanah tersebut terdapat dua buah rumah,
pohon durian, karet, cengkeh, langsat, kopi, serta tanaman lainnya.
·
Selanjutnya tanah tersebut diatas tidak dalam
sengketa dengan siapapun juga, tidak pernah dijual/dioperkan dengan cara apapun
juga kepada orang lain, tidak sedang diangunkan/jaminan hutang kepada orang lain baik kepada BANK serta
bebas dari sitaan dan tanah tersebut diatas sampai dengan surat pernyataan ini
diperbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, dalam pikiran yang selalu
sehat tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan
dimana perlu
·
Adapun surat pernyataan ini tidak benar, saya
nama tersebut diatas bersedia sesuai dengan hukum yang berlaku.
…………………., 16 Juli 1989
Yang Menyatakan
Mahdiantaminrangkuti.blogspot.com
Saksi-saksi
1. Nama : ………………..
Alamat : …………………..
2. Nama : ………………….
Alamat : ……………………
3. Nama : ………………………
Alamat : …………………………..
Diketahui oleh:
Kepala
dusun/……………………………………….. Kepala
Desa ………………….
Kecamatan ………………………… kecamatan
…………………….
………………………………….. ………………………………………
Tidak ada komentar:
Posting Komentar